以健康之名？：10道公衛政策倫理難題，培養公民思辨力

推薦序 謀求健康未來（吳建昌）
推薦序 打開公衛決策的專業黑盒子（雷文玫）
作者群簡介
序言 區分「規範」與「經驗」的心法（葉明叡）
背景介紹A 本書使用方法：拆解政策的分析架構（葉明叡、劉曦宸）
背景介紹B 政策合法化：民主政治的背景條件（張紘綸、葉明叡、劉曦宸）

第一篇 日常介入
思辨1 在過與不及之間：當代臺灣的生育政策論辯 （1950s-2010s）（張邦彥）
思辨2 篩檢政策下的個人風險管理：以子宮頸癌篩檢技術為例（王業翰）
思辨3 出錢、出力、走出去：社區關懷據點的接案生涯之活躍老化（蔡博方）

第二篇 價值選擇
思辨4 為防止人們因為工作傷亡，政府可以限制我的工作權嗎？（劉曦宸）
思辨5 誰的棍棒與胡蘿蔔？新世代反毒策略毒品除罪化的倫理分析（陳正哲、龍玉）
思辨6 推動醫療品質促進了什麼，以什麼為代價？ （廖偉翔）

第三篇 權力／利的界線
思辨7 科技防疫對決大COVID時代，站得住？ （劉曦宸）
思辨8 用肺發電？用愛發電？臺灣空氣汙染的治理與困境 （張紘綸）
思辨9 全民健保的「全民」是誰？兼論納保是人權嗎？（葉明叡）
思辨10 公共衛生重要嗎？時不時才考慮健康問題的國際法（李柏翰）

後記 COVID-19的流行之下（王業翰、李柏翰、張紘綸、葉明叡、劉曦宸）
結語 公共衛生的倫理日常（葉明叡）
Table of Contents

序

區分「規範」與「經驗」的心法
葉明叡

　　本書是想要寫給臺灣的公衛相關科系、所有關心公眾健康的學生以及社會大眾讀的一本書，但我們並不期待本書成為傳遞知識、培養專業技能的教科書，那種要背起來、去考試的教科書（雖然可能有這種附帶效果）。本書的目的，是想要提供讀者們一種思考和分析的心法，透過這種心法，讀者們將能從比較非傳統的角度看待、分析與人們健康相關的議題，而這樣的鍛鍊，能使同學們在未來繼續保持自己對於世界的好奇、堅持提升公眾健康的價值信念、凝聚團結的組織行動力量（C.E.A.Winslow語）――或至少往這個方向靠近一點點。

　　所以這本書要談什麼內容，能夠產生這麼神奇的效果呢？本書要帶領讀者透視當代公共衛生政策實作，去分析背後的「規範」基礎是什麼，又反應了哪種價值信念。這裡的「規範」指的不單是硬性的成文法律（不得在校園內非吸菸區吸菸）或人際互動要點（勿當著他人的面大聲打嗝）；「規範」也包括所有群體互動的指導規則，也就是為什麼我們「應該要」這樣做而「不應該」那樣做的理由。幾乎所有的群體互動都有規則，而當群體是指「國家」或「政治共同體」時，互動規則就可能會變成具有強制力的法律與政策，在臺灣，九成以上的公共衛生介入都屬於這種。也就是說，這些公衛政策，都有各自的理由、各自的「規範」基礎，來指導人們如何互動。

　　這些政策的「規範」基礎有的相當明確，一眼就看完，有的則是較為隱而不明，而且可能鑲嵌著不同社會群體的利益、依循著特定的歷史政治社會文化脈絡而生；不論明確或隱晦，這些「規範」基礎總有被挑戰的空間。我們會去問，這樣做真的比較「對」、比較「應該」嗎？也就是去探討這個「規範」基礎所彰顯的價值，與我們自己所擁護的價值信念是否相符。如此，經過反覆的挑戰、分析與辯論，若我們得到肯定的答案，則我們將能夠更確認自己的價值信念；若我們得到否定的答案，我們也更能夠確認，現在實行中的政策有哪些問題。如此，我們能夠知道，假使我們要行動，我們行動的方向會是什麼；例如，是要改變現在的政策，以使其更符合我們所擁護的價值？還是要持續支持現在的政策（或對其做出某些小修正），以繼續強化我們擁護的價值？以上過程，除了能強化我們擁護的價值信念、改變的欲望，再搭配上個人經驗與科學研究成果的實踐判斷，使我們更能夠及時把握行動的時機。

　　在學術上，討論這類事情的一個次領域，叫做「公共衛生倫理」（public health ethics），將這些討論結果形諸正式制度，成為具有公權力強制介入的依據，則為「公共衛生法」（public health law），而將這些抽象的、原則的法律真正轉化為每日的實踐，達成功效者，就是「公共衛生政策」（public health policy）。這三個領域之中，公共衛生政策當然是行之多年，但多半是從「醫療衛生專業視角」切入；公共衛生法的實踐也是伴隨著公衛政策的施行（以及人們對其不滿而上法院相告）而存在多年，但公共衛生法成為單獨的學科次領域，也是近幾十年的事情，法學者Lawrence Gostin撰寫的公衛法專書《公共衛生法》（Public HealthLaw: Power, Duty, Restraint）第一版於2000年發行；公共衛生倫理則是最為新興的次領域，指標性的第一本學術期刊《公共衛生倫理》（Public Health Ethics）自2008年開始由牛津大學出版社發行，至今不過短短12年時間。

　　從倫理與法律觀點對公共衛生政策進行規範性分析，即使在歐美公衛學界也是相對晚近才興起，雖然十多年來亦已累積不少學術論文及專書著作，也有部分已經翻譯引介給臺灣讀者，但在臺灣本土議題的學術研究和公衛教育之中的討論，還有很多發展空間，我們撰寫本書的動機之一，就是想要加入這個討論的行列。

　　本書的編排

　　本書〈背景介紹A〉完整介紹公共衛生倫理分析架構，建議所有讀者可以從本章開始著手，快速上手有用的分析工具，來拆解後續各個議題的規範面向，一起加入討論。特別說明，本書並非坊間常見之散篇論文的彙編合集，而是在此架構之下，由主編邀集各領域研究者與實務工作者，對自己領域相關議題進行反思後的集體研究與寫作成果。

　　而政策、倫理與法律三者環環相扣，而圍繞之間的則是討論公共事務、解決公共問題的政治（politics）。這不是在說，公共衛生就要從實證硬科學，變成看似無跡可尋、喊價叫賣的政治，我們認為公共衛生的任何科學發現，若要成為有效的介入，達到預防疾病、延長壽命、促進健康的目的，那麼參與政治，亦即論辯倫理兩難、立法修法、擬定實施政策，就是公共衛生研究者與實踐者無可迴避的過程。本書〈背景介紹B〉詳述了這個政策合法化的過程，在民主國家，不論再怎樣激烈的碰撞或精彩的倫理分析，最終的戰場還是回到不同層次的立法機構，進行政治的折衝與價值權衡。

　　在本書接下來三篇中，我們將會透過不同的公共衛生議題與政策案例，進行上述分析、思辨，各章節並附有問答與練習。在第一篇「日常介入」中，我們挑選了生育政策、癌症篩檢與活躍老化這三個在無形之中鑲嵌進入人們日常生活的健康議題，主流的論述是如何吸引或反制我們採取哪些健康行為，而我們又是真的在做自主的決定嗎？第二篇「價值選擇」涵蓋工作權限制、毒品除罪化政策與醫療品質議題，不同的政策選項反應了人們對於行為的不同價值排序，這些排序可能造成什麼健康或其他方面的影響？第三篇「權力／利的界線」，則探討在科技防疫、空汙治理與全民健保議題上，國家可以正當介入的範圍，以及人們可能有所憑據的權利主張（因此國家有義務保障）的範圍，本篇〈思辨10〉，跳脫本書前面所有章節的「國家內」範疇，上升至全球層次，探討在國際法當中的公共衛生議題。最後，本書編纂與撰寫過程中，COVID-19疫情於臺灣國內爆發，2021年5月起疫情上升至三級警戒，某種意義而言，此時臺灣才當面遭遇COVID-19的挑戰，我們特別撰寫後記章節為此過程中的重要倫理議題，一方面是留下討論紀錄，另一方面也帶起後續的思辨。

　　我們希望透過這樣的過程，讀者們能練習分析公共衛生政策的規範價值預設的能力，乃至於後續採取行動的實踐判斷。對於公共衛生和廣泛健康相關領域的學生來說，本書提供了一與傳統衛生專業訓練非常不同的視角，能夠提升對於健康議題結構和深度的洞察力；對社會科學領域的學生來說，本書是進入健康議題的敲門磚，可以探索在當代這諸多與人們生活、生命息息相關的主題之中，倫理學、政治學、法學、社會學能夠以哪些角度來切入關懷。

　　為什要期許所有關心公眾健康的學生能夠得到這些練習？因為我們認同這片土地，我們深愛這片土地上的人，把他們視作是「我們」的一部分，「我們」的利益，與我的利益息息相關，「我們」的健康，也與我的健康息息相關，我們不忍看到自己的利益、自己的健康受到傷害，就像我不忍看到「我們」的利益和健康受到傷害一樣。因此我們會產生一種欲望，想要採取行動，去預防傷害的發生，去促進集體健康的實現。但我們也都知道，在現實生活中，行動是極度困難的，我們會被結構、被生活所迫，耗盡自己的時間、精力和人際關係，讓我們光是忙著維持自己的生存都來不及了。儘管如此，我們還是不放棄希望。

　　這本心法小書，就是想要讓讀者能夠想起、或維繫住心中那小小的改變的欲望，等到適當的時機、條件出現時，在社會中的這裡或那裡採取行動。